Документ ИКАО очень вразумительно подсказывает, как искать ДОМИНИРУЮЩУЮ причину АП и показывает это на простом примере:
Несчастный случай с Чарли
После эмоциональной ссоры со своей женой Чарли отправляется в местный бар, где выпивает несколько порций спиртного. Он покидает бар и уезжает на автомобиле с большой скоростью. Несколько минут спустя он теряет управление на шоссе и получает смертельную травму. Мы знаем, Что случилось; теперь нам предстоит определить, ПОЧЕМУ это случилось.
Следственная группа состоит из 6 специалистов, каждый из которых совершенно по иному смотрит на коренной недостаток в вопросе обеспечения безопасности.
Социолог усматривает разрыв межличностных отношений в браке. Инспектор из Управления по контролю оборота алкогольной продукции отмечает незаконную продажу баром спиртных напитков по принципу «двойная порция как один напиток».
Патологоанатом определяет, что процент алкоголя в крови Чарли превышал разрешенную предельную норму.
Дорожный инженер обнаруживает, что наклон дорожного полотна и защитные ограждения не адекватны указанной на дорожном знаке скорости.
Авто/инженер устанавливает, что у автомобиля Чарли были разболтанная передняя ходовая часть и «лысые» покрышки.
Полицейский определяет, что автомобиль двигался со слишком высокой для существовавших на тот момент условий скоростью
Каждый из этих аспектов может привести к различной трактовке основного опасного фактора. (Термин: Опасный фактор- причина котрая сможет привести к инциденту. Определение ИКАО) DOC9859 AN/460-РУКОВОДСТВО ПО УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
________________________________________________________________
Думаю, что польские оправдания и их замечания к докладу МАКа "шиты белыми нитками. Не надо залезать на столб, на котором висит табличка "Не лазить-Убъет", что бы потом не жаловаться на электричество.
